Osteoporoza

Osteoporoza występuje u 30% kobiet i 10% mężczyzn rasy kaukaskiej między 50-85 r.ż. Następstwem osteoporozy jest zwiększone zagrożenie złamaniem. Do złamania osteoporotycznego dochodzi przy małej sile, po upadku z pozycji stojącej  lub z wysokości nie większej niż 1 metr.

Najczęstsze przyczyny upadków:

w domu:

• słabe oświetlenie
• przeszkody na podłodze (np. kabel od telefonu)
• śliskie dywaniki
• brak uchwytu w łazience

poza domem:

• śliskie powierzchnie
• nierówne chodniki
• śnieg, lód

zdrowotne:

• wady wzroku
• zawroty głowy
• osłabienie mięśni, zaburzenia chodu
• zmiany zwyrodnieniowe stawów
• zażywanie wielu leków: uspokajających, nasennych, przeciwbólowych itp.

(źródło: osteoporoza.pl)

Jak unikać upadków:

• Usuń „domowe” przyczyny upadków.
• Uważaj poza domem – noś odpowiednie obuwie, jeżeli czujesz się niepewnie, weź laskę.
• Pamiętaj, że należy mieć wolne ręce, by w razie upadku „miękko” wylądować.
• Zakupy noś w torbie na ramię, w plecaku lub w wózku na zakupy.

Szczytowa masa kostna szkieletu uzyskiwana jest ok. 35 r.ż., jest jednym z najważniejszych czynników kształtujących przyszłe ryzyko osteoporozy i złamań. Szczytowa masa kostna jest większa u mężczyzn. Szacuje się, że 95% szczytowej masy kostnej uzyskuje się w 2-giej dekadzie życia, pozostałe 5% - do końca 35 r.ż.

O wielkości szczytowej masy kostnej decyduje wiele czynników:

• genetyczne,
• hormonalne,
• środowiskowe: aktywność fizyczna (głównie od dzieciństwa do osiągnięcia szczytowej masy kostnej), dieta (wapń, witamina D, białko).

Czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego:

• Wiek dla kobiet ≥65 lat, dla mężczyzn ≥70 lat.
• Przebyte złamanie osteoporotyczne (szczególnie kręgosłupa, bliższej części kości udowej).
• Przyjmowanie kortykosterydów z jakiegokolwiek powodu w sposób przewlekły i w określonej dziennej dawce (≥7,5mg przez ponad 3 miesiące).
• Długotrwałe przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych, heparyny, leków sedatywnych i nasennych.
• Płeć żeńska, biała rasa.
• Pierwotne lub wtórne zaburzenia miesiączkowania, pierwotny lub wtórny hypogonadyzm męski.
• Zaburzenia widzenia, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, niesprawność kończyn dolnych, niezdolność do samodzielnego wstania z fotela.
• Długie unieruchomienie.
• Niski ciężar ciała (poniżej 58 kg u kobiet), utrata ciężaru ciała o ponad 10% od 25 r.ż., niskie BMI<19.
• Aktualnie trwająca choroba jako przyczyna osteoporozy wtórnej: niedoczynności tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów.
• Palenie papierosów (ponad 20 dziennie, ponad 5 lat), nadmierne spożycie kawy.
• Nadużywanie alkoholu: ponad 2 jednostki alkoholu dziennie, ponad 5 lat.
• Wczesna menopauza: przed 45 r.ż.
• dla kobiet po 65 r.ż.
• Niedobór witaminy D i niskie spożycie wapnia.
• Tętno spoczynkowe powyżej 80/min.

Diagnostyka

Badania densytometryczne

Metoda DXA

METODA DXA, czyli metoda Densytometrii jest metodą obrazującą gęstość kości. Technika ta wykorzystuje podwójną wiązkę promieniowania rentgenowskiego, będąc jednocześnie aż 20 razy bezpieczniejsza od zwykłego badania rentgenowskiego. Jest to podstawowe badanie, które w szybki sposób pozwala nam na stwierdzenie, czy pacjent choruje na osteoporozę lub czy jest w grupie ryzyka.

Densytometr tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, wskazując jej gęstość objętościową i powierzchniową.

Zaletą badania jest krótki czas, niska dawka promieniowania, dokładność pomiaru gęstości mineralnej kości oraz szybki - wręcz NATYCHMIASTOWY - wynik badania. Dodatkowo ogromną zaletą badania jest jego bezbolesność i nieszkodliwość dla zdrowia. Podczas badania pacjent nie musi rozbierać się, co jest kolejnym atutem i ułatwieniem dla pacjenta.

Badanie gęstości kości (DXA)

Obecnie jest dostępnych kilka metod pomiaru gęstości kości. Najczęściej stosowaną techniką jest badanie metodą DEXA. Pozwala ona na precyzyjne i dokładne zbadanie gęstości kości, zawartości składników mineralnych i wykrycie najmniejszych degenerujących zmian oraz charakteryzuje ryzyko złamania, co pozwala uchronić się przed osteoporozą. W przypadku obniżonej gęstości kości jest wykorzystywana do monitorowania podczas leczenia. Badanie trwa 1-4 minut, w czasie którego mierzona jest gęstość kości biodrowej lub kręgosłupa przy użyciu niskiej dawki promieniowania rentgenowskiego ,a następnie porównana ze zdrową masą kostną osoby w tym samym wieku. Ryzyko wystąpienia osteoporozy może być ocenione za pomocą metody DEXA znacznie wcześniej i dokładniej niż kiedykolwiek wcześniej.

Badanie zaleca się szczególnie pacjentom z wysokimi czynnikami ryzyka osteoporozy:

• kobietom po menopauzie,
• osobom z dziedziczną chorobą szkieletu, np. krzywicą,
• osobom z zaburzeniami endokrynologicznymi i metabolicznymi, np. zespołem Cushinga, nadczynnością tarczycy,
• osobom z anoreksją,
• osobom z zespołem złego wchłaniania,
• osobom z mukowiscydozą,
• osobom z chorobą szpiku kostnego,
• pacjentom przyjmującym leki, np. heparynę, kortykosteroidy, metotreksat, tyroksynę.

Do wystąpienia osteoporozy predysponują również:

• płeć - kobiety 6-8 razy częściej chorują na osteoporozę w porównaniu do mężczyzn,
• niedobory wapnia,
• siedzący tryb życia,
• palenie papierosów i nadmierne spożywanie alkoholu,
• choroba w rodzinie,
• niedowaga,
• wczesna menopauza.

Badania laboratoryjne

Biochemiczne wskaźniki przebudowy kości a ocena ryzyka złamań

W roku 2011 opublikowano nowe zalecenia Grupy Roboczej IOF-IFCC (Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy- Międzynarodowej Federacji Chemii Klinicznej) ds. Standaryzacji w zakresie Markerów Przebudowy Kości. Zgodnie z tym konsensusem dla oceny ryzyka złamań, ale także monitorowania leczenia osteoporozy należy oznaczać stężenie w surowicy dwóch biomarkerów – s-CTx (C-końcowy telopeptyd kolagenu typu I) jako markera referencyjnego dla oceny resorpcji kostnej oraz – s-PINP (N-końcowy propeptyd prokolagenu typu I) jako markera referencyjnego dla oceny kościotworzenia. 
CTx to cząsteczka dobrze scharakteryzowana a metoda immunochemiczna do jego oznaczania jest zautomatyzowana i powszechnie dostępna. Zmienność biologiczna i analityczna s-CTx zostały dokładnie określone podobnie jak sposób pobierania materiału biologicznego, postępowania z próbką i stabilność.

Mimo, że żaden z produktów degradacji kolagenu typu I nie jest wyłącznie swoisty dla kości, większość CTx pochodzi z osteoklastycznej resorpcji kości. Wykazano, że s-CTx doskonale nadaje się do monitorowania terapii u pacjentów z osteoporozą a ponadto, zgodnie z wynikami najnowszych doniesień, z powodzeniem może być traktowany jako czynnik predykcyjny ryzyka złamań.

Stężenie PINP we krwi odzwierciedla syntezę białka najpowszechniej występującego w kości – kolagenu typu I. Choć cząsteczka ta jest słabiej scharakteryzowana niż CTx jej zmienność biologiczna i analityczna zostały dokładnie określone podobnie jak sposób pobierania materiału biologicznego, postępowania z próbką i stabilność. Metoda immunochemiczna do oznaczania PINP jest zautomatyzowana i powszechnie dostępna; oznacza się trimer PINP (nienaruszona cząsteczka PINP) lub monomer i trimer (całkowity PINP). 

Żaden z produktów powstających podczas syntezy kolagenu typu I nie jest wyłącznie swoisty dla kości jednak przyjmuje się, że większość PINP powstaje podczas kościotworzenia (syntezy kolagenu). s-PINP jest szeroko wykorzystywany do monitorowania terapii u pacjentów z osteoporozą oraz może być traktowany jako czynnik predykcyjny ryzyka wystąpienia złamań.

Niezależnie od rodzaju terapii, antyresorpcyjnej czy anabolicznej, zmiany stężenia biomarkerów przebudowy kości są związane ze zmianami gęstości mineralnej kości. Trzeba jednak podkreślić, że zmiana BMD, w szczególności po zastosowaniu terapii antyresorpcyjnej, nie odnosi się bezpośrednio do obniżenia ryzyka złamań. Dla przykładu zmiana BMD w kręgosłupie w okresie 3 lat tylko w 11% była odpowiedzialna za obniżenie ryzyka złamań po leczeniu alendronianem, w 18% za obniżenie ryzyka złamań po leczeniu risedronianem, a obniżenie ryzyka złamań kręgosłupa po leczeniu raloksifenem w ogóle nie było związane ze zmianą BMD. Sugeruje się, że wzrost wytrzymałości kości po leczeniu antyresorpcyjnym można częściowo tłumaczyć poprawą mikroarchitektury beleczek kostnych (zmniejszeniem ich perforacji) co odzwierciedla się w stężeniu biomarkerów natomiast nie w wartości BMD.

W wielu badaniach wykazano, że im większe obniżenie stężenia biomarkerów kostnych tym większe zmniejszenie ryzyka złamań. W badaniu VERT wykazano, że zmiana stężenia CTx oznaczanego w moczu po 3-6 miesiącach leczenia risedronianem, była odpowiedzialna w 54% za obniżenie ryzyka złamań. Podobne badania przeprowadzono z zastosowaniem PINP i osteokalcyny (markera remodelingu kostnego) do monitorowania efektów leczenia raloksifenem. Oceniano również zależności między stężeniem biomarkerów w trakcie leczenia a ryzykiem złamań u kobiet. Z tych badań wysunięto wniosek, iż optymalnym celem jest obniżenie, w wyniku leczenia, stężenia biomarkerów do wartości przyjętych za prawidłowe dla kobiet przed menopauzą.

Cauley i wsp. wykazali, że stężenie biomarkera resorpcji NTx oznaczane w moczu u kobiet zarówno przed jak i po menopauzie jest czynnikiem predykcyjnym ryzyka złamań [11]. Kobiety z wyższym wyjściowym stężeniem NTx miały o 46% wyższe ryzyko złamania (HR, 1.46; 95% CI, 1.05-2.26). Ponadto ryzyko złamania u tych z najniższą wyjściową BMD w obrębie kręgosłupa i najwyższym stężeniem NTx wynosiło 2.87 (95% CI, 1.61-6.01), w porównaniu do kobiet z niższym NTx i wyższą BMD. Zatem wysokie stężenie markera resorpcji oznaczone przed menopauzą i w okresie perimenopauzy jest związane z wyższym ryzykiem złamań.

W najnowszej metaanalizie 6 prospektywnych badań kohortowych, opublikowanej przez Johansson i wsp. wykazano umiarkowany lecz istotny związek między stężeniem s-PINP i s-CTx a ryzykiem złamania. Średnio ryzyko złamania było o około 20% wyższe. Wzrost ryzyka złamania w przeliczeniu na 1SD wzrostu stężenia s-PINP był istotny statystycznie i wynosił 1,23 (95%CI 1,09-1,39) dla grupy kobiet i mężczyzn, bez uwzględnienia wpływu BMD. Podobnie, wzrost ryzyka złamania w przeliczeniu na 1SD wzrostu stężenia s- CTx wynosił 1,18 (95%CI 1,05-1,34), bez uwzględnienia wpływu BMD. Autorzy podkreślają, że pewnym ograniczeniem tej analizy była niemożność dokładnego ustalenia do jakiego stopnia wartość predykcyjna obu biochemicznych wskaźników przebudowy kości była niezależna od BMD oraz fakt, iż czas obserwacji w poszczególnych badaniach był różny. W kilku publikacjach wykazano obniżanie się wartości predykcyjnej biomarkerów przebudowy kości dla oceny ryzyka złamań wraz z wydłużeniem czasu obserwacji.

Biochemiczne wskaźniki przebudowy kości w monitorowaniu leczenia osteoporozy

Odpowiedź pacjenta na leczenie

Jest bardzo indywidualna i zależy od zastosowanego leku oraz rodzaju ocenianego biomarkera. Na zmiany stężenia danego biomarkera będzie miał wpływ mechanizm działania stosowanego leku. Przykładowo podawanie kobietom po menopauzie bisfosfonianów o działaniu antyresorpcyjnym (np. alendronianu), stosowanego jako lek pierwszego rzutu zgodnie z najnowszymi zaleceniami, spowoduje wczesne (po tygodniu) obniżenie stężenia markera resorpcji o około 50% a dopiero po następnych około 4 tygodniach obniżenie o połowę stężenia biomarkera kościotworzenia (PINP). Świadczy to o prawidłowym sprzężeniu procesów resorpcji (początek przebudowy) i kościotworzenia (wytworzenie nowej tkanki kostnej) w danym miejscu szkieletu. Odzwierciedleniem zmian w stężeniu biomarkerów będzie przyrost BMD obserwowany po znacznie dłuższym okresie czasu. 
Zupełnie inna będzie odpowiedź na leczenie preparatem hormonalnym o działaniu anabolicznym, teryparatydem (1-34 aminokwasowy fragment PTH) stosowanym u pacjentów z ciężką osteoporozą.

W przypadku leczenia teryparatydem biomarkerem z wyboru i o wysokiej czułości do oceny odpowiedzi pacjentów na ten rodzaj terapii jest PINP. Podanie teryparatydu powoduje szybki (w okresie od 6 tyg.do 3 mies.) i bardzo znaczny wzrost stężenia biomarkera kościotworzenia (PINP) o około 150% i następujący później wolniejszy (po 3 mies.) i mniejszy wzrost stężenia biomarkera resorpcji o około 50%. Tak szybki wzrost stężenia biomarkerów kościotworzenia nie jest wynikiem nasilonego remodelingu lecz odzwierciedla bezpośredni wpływ hormonu na osteoblasty- komórki kościotwórcze.

Dawka zastosowanego leku oraz sposób dozowania także mają wpływ na zmiany stężenia biochemicznych wskaźników przebudowy. Oznaczając jeden marker kościotworzenia i jeden marker resorpcji w odstępach co 3 miesiące przez okres jednego roku i porównując zmiany gęstości mineralnej kości w tym samym okresie można ustalić najskuteczniejszą dawkę leku i określić odstęp czasu w jakim powinien być podawany aby zachować szybkość przebudowy kości na właściwym poziomie i podtrzymać powolny przyrost BMD. 
Badania takie przeprowadzono z zastosowaniem denosumabu, alternatywy dla bisfosfonianów, leku z grupy pierwszego rzutu dla kobiet pomenopauzalnych oraz mężczyzn z hypogonadyzmem wskutek terapii raka stercza. Stwierdzono, że denosumab najlepiej podawać w iniekcjach podskórnych co 6 miesięcy. 
Denosumab, jest ludzkim przeciwciałem monoklonalnym wobec RANKL (receptora czynnika jądrowego NFκβ), które obniża remodeling kostny, zwiększa BMD i zmniejsza częstość złamań.

Eastell 2010 JBMR

Wykazano, że w przypadku niektórych leków (denosumab, alendronian, zoledronian) ich podawanie w iniekcjach podskórnych lub dożylnych daje lepsze efekty (szybsze obniżenie resorpcji) niż przyjmowanie drogą doustną. Należy zaznaczyć, że iniekcje dożylne niektórych leków wystarczy stosować w odstępach rocznych aby były skuteczne. Podawanie denosumabu co 6 mies. w dawce 60 mg w różny sposób wpływało na biomarkery kostne u kobiet pomenopauzalnych . Najszybciej i w największym stopniu obniżało się stężenie markera resorpcji Ctx, które już po miesiącu od podania leku wracało do wartości przed menopauzą. W okresie 3 lat terapii denosumabem stężenie markerów referencyjnych Ctx i PINP pozostawało w zakresie wartości prawidłowych dla kobiet przed menopauzą u 46% i 31% leczonych kobiet. 
U kobiet poddanych tej terapii obserwowano korelację między obniżeniem Ctx a wzrostem gęstości mineralnej kości. Nie wszystkie leki o działaniu antyresorpcyjnym lub anabolicznym mają taki sam wpływ na stężenie biomarkerów przebudowy kości. Umiarkowany jest wpływ kalcytoniny donosowej w dawce 200 IU/dzień natomiast silny efekt mają denosumab, zoledronian, alendronian. Ranelinian strontu można traktować jako preparat o słabym działaniu antyresorpcyjnym posiadającym również właściwości anaboliczne lub też można przypuszczać, że mechanizm działania leku pozostaje poza wpływem na remodeling kostny. 
Podsumowując, spośród markerów resorpcji kości na leczenie antyresorpcyjne najsilniej odpowiada CTx a najsłabiej TRAP 5b natomiast wśród markerów kościotworzenia większe zmiany dotyczą PINP niż b-ALP [2]. Wiedza na temat mechanizmu działania leków pozwala dobrać najlepsze wskaźniki biochemiczne do monitorowania efektów terapii farmakologicznej w osteoporozie.

Monitorowanie leczenia osteoporozy

Ocena efektów leczenia przy zastosowaniu biochemicznych markerów przebudowy kości wymaga określenia stężenia wyjściowego (najlepiej w trzech kolejnych próbkach materiału biologicznego pobranego rano na czczo w okresie 5 dni) i kilkukrotnego oznaczenia stężenia co 3 (wskaźniki resorpcji) lub 6 miesięcy (wskaźniki kościotworzenia) po rozpoczęciu terapii. W celu ustalenia, dla indywidualnego pacjenta, klinicznie istotnej zmiany stężenia markerów, która nastąpi w wyniku leczenia konieczna jest informacja dotycząca wartości LSC dla danego markera. LSC (least significant change) czyli tzw. „wskaźnik najmniejszej istotnej zmiany” oblicza się w oparciu o wzór matematyczny uwzględniający wpływ zmienności wewnątrzosobniczej i błąd metody (zmienność analityczną). Wartości tych wskaźników wyliczone dla poszczególnych markerów przebudowy kości dostępne są w literaturze i podawane w ulotkach dołączonych do testów .

Przykładowo jeśli wyjściowe stężenie CTx w surowicy wynosi 0,50 ng/mL a LSC dla tego markera wynosi 27% czyli 0,13 ng/mL to obniżenie stężenia CTx po leczeniu do wartości 0,37 ng/mL lub poniżej będzie świadczyło o istotności zmiany . 
Spośród biochemicznych markerów przebudowy kości CTx oraz PINP wykazują dobrą odpowiedź na leczenie i cechują się dość niską biologiczną zmiennością wewnątrzosobniczą (<10% i <7%) dlatego zaleca się ich stosowanie do monitorowania efektów terapii farmakologicznej osteoporozy przy wykorzystaniu współczynnika LSC.

Profilaktyka i leczenie

Osteoporoza to podstępna choroba, która atakuje nasze kości i jak „cichy przestępca” ukrywa się w naszym organizmie przez wiele lat, nie dając objawów choroby. Dzięki postępowi medycyny wiemy, co powoduje osteoporozę oraz jak wygląda jej przebieg w organizmie. Dzięki temu, zmieniając swój tryb życia, jesteśmy w stanie wpłynąć na zwiększenie, a na pewno niedopuszczenie do zmniejszenia masy kostnej, a więc w efekcie do zwalczenia ryzyka zachorowania na osteoporozę. Wyróżniamy kilka czynników, które pozwolą nam chronić się przed tą podstępną i przebiegłą chorobą. Są nimi:

1. Odpowiednia dieta. Dieta, która będzie przeciwdziałać osteoporozie musi być dietą zróżnicowaną i odpowiednio zbilansowaną Ważne jest, aby spożywać duże ilości owoców, warzyw oraz zbóż. Ważne jest ograniczenie spożywania tłuszczy nienasyconych, gdyż są one szkodliwe dla organizmu, podobnie jak nadmierne spożywanie alkoholu czy kofeiny. Dieta zdrowego człowieka powinna być różnorodna, tak aby móc dostarczyć do organizmu odpowiednie ilości witamin oraz składników mineralnych. Zdrowa dieta to dieta zawierająca odpowiednie ilości wapnia, które znajdziemy w mleku, jego przetworach, a także innych produktach spożywanych na co dzień, takich jak: płatki śniadaniowe wzbogacone wapniem, sardynki w puszce, sok pomarańczowy, rabarbar, ziarna soi czy makaron z serem.
2. Odpowiednia waga. Ważne jest, aby nie dopuścić do nadmiernego wychudzenia. Prowadzi to bowiem do zmniejszenia masy kostnej, a tym samym zwiększenia ryzyka zachorowania na osteoporozę. Zauważono, że nawet u nastolatek chorych na anoreksję występuje ciężka osteoporoza. Dlatego bardzo ważne jest pilnowani wagi, ponieważ zarówno niedowaga, jak i nadwaga są bardzo szkodliwe dla organizmu.
3. Aktywność ruchowa. Od lat wiadomo, że ruch to zdrowie. Ćwiczenia fizyczne bardzo korzystnie działają na tworzenie oraz utrzymanie masy kostnej. U osób w podeszłym wieku ćwiczenia zapobiegają zanikowi masy kostnej oraz sprzyjają zachowaniu siły mięśni. Korzystnie wpływają również na koordynację ruchowo-mięśniową, wskutek czego ryzyko upadków zdecydowanie zmniejsza się. Brak ruchu sprawia, że dochodzi do szybkiej utraty masy kostnej, dlatego ruch zalecany jest dla osób w każdym wieku i jest świetnym ,,lekarstwem” na zapobieganie chorobie.
4. Ograniczenie używek. Zarówno picie alkoholu, jak i palenie papierosów bardzo niekorzystnie wpływają na nasze kości, powodując zmniejszenie ich masy kostnej. Zauważono również, że leczenie osteoporozy u palaczy jest znacznie trudniejsze niż u osób niepalących.
5. Unikanie upadków. Złamania kości są głównie efektem upadków. Ważne jest, aby usunąć z mieszkania przedmioty, które mogą doprowadzić do poślizgnięcia się lub zahaczenia, takie jak: dywaniki, kable elektryczne znajdujące się na podłodze. Istotne jest również odpowiednie oświetlenie mieszkania, tak aby osoba starsza mogła zauważyć ewentualne przeszkody pod nogami. Szczególną ostrożność należy również zachować opuszczając mieszkanie, np. na ulicach. Powinno zwracać się szczególną uwagę na krzywe chodniki, znajdujące się w nich dziury oraz strome schody. Zwiększone ryzyko upadków spowodowane jest również osłabieniem wzroku i zaburzeniami równowagi.
6. Badania diagnostyczne. Ważne jest, aby pacjent od czasu do czasu wykonał badania diagnostyczne, dzięki nim może dowiedzieć się o wielu rozwijających się chorobach, m. in. o osteoporozie.

W profilaktyce osteoporozy również bardzo ważne jest szybkie podjęcie leczenia. Jeśli zatem pacjent uważa, że jest w grupie ryzyka osteoporozy lub widzi u siebie jakiekolwiek objawy choroby, powinien niezwłocznie skonsultować się z lekarzem pierwszego kontaktu, który podejmie stosowne działania, aby wykluczyć ewentualność choroby lub, w razie jej wystąpienia, podejmie właściwie działanie diagnostyczne i lecznicze. 
W profilaktyce osteoporozy bardzo ważny jest czas, ponieważ im szybciej uda nam się zdiagnozować chorobę, tym większe są szanse na zahamowanie jej rozwoju lub zmniejszenia objawów choroby.

Osteoporoza to jednak z wielu chorób wśród których sprawdza się znane powiedzenie: „Lepiej zapobiegać niż leczyć”.

Leczenie

Farmakologiczne leczenie osteoporozy

Pod pojęciem „leczenie osteoporozy” rozumiemy wszystkie działania, których celem jest doprowadzenie do zmniejszenia ryzyka złamań kości u osób u których na podstawie różnych badań stwierdzono tę chorobę. Do działań zmniejszających złamania kości należeć będzie nie tylko farmakologiczne leczenie, ale również zmiana trybu życia która ułatwi pacjentowi panować nad upadkami. Zmiana ta dotyczy przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku.

O leczeniu farmakologicznym mówimy wtedy, gdy pacjentowi podaje się wszystkie lekarstwa stosowane w leczeniu osteoporozy łącznie z witaminą D3 lub jej metabolitami.

Głównym celem leczenia farmakologicznego w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości. Największą popularność mają w tym przypadku lekarstwa, które przeciwdziałają złamaniom bliższego końca kości udowej w tym przede wszystkim szyjki kości udowej. Wszystkie lekarstwa których celem jest zapobiegać złamaniom bliższego końca kości udowej, działają również ochronnie na kręgosłup oraz inne kości szkieletu. Wyróżniamy również takie lekarstwa, które hamują tylko złamania kręgosłupa lub tylko złamania poza kręgosłupowe. Jeśli lek nie posiada chociaż zdolności do zahamowania złamań kręgosłupa to nie jest to lek który skutecznie zmniejsza ryzyko złamań.

Bardzo istotne jest, aby podczas leczenia farmakologicznego pacjent stosował się do dwóch głównych zasad. Zasada pierwsza mówi o tym, aby regularnie przyjmować lekarstwa, zaś zasada druga mówi o tym, aby nie przerwać stosowania lekarstw. Zasady te dla osoby chorej na osteoporozę leczonej farmakologicznie powinny ,,złotymi zasadami” których nigdy nie powinny łamać. Regularnie przyjmowanie leków jest bardzo istotne, ponieważ zwiększa ich zapobiegawcza rolę przeciw złamaniom. U osób przyjmujących prawidłowo lekarstwa stosowane w leczeniu osteoporozy zauważono większe obniżenie markerów resorpcji w kości w przeciwieństwie do osób nieregularnie przyjmujących lekarstwa. Ponadto uważa się, że systematyczne przyjmowanie lekarstw sprawia, że kości pacjentów są mocniejsze i silniejsze w efekcie czego pacjenci rzadziej odwiedzają lekarzy i rzadziej są hospitalizowani.

Do najważniejszych i najczęściej stosowanych środków w leczeniu osteoporozy należą:

Wapń

Jednym z najważniejszych składników odżywczych, jakie powinien dostarczać człowiek do organizmu przez całe życie jest wapń. Wchodzi on w skład kości oraz niektórych ścian komórkowych. W organizmie człowieka występuje 1,4-1,66% wapnia.

Zawartość wapnia we krwi zależy od ilości spożywanego wapnia z pokarmem, ilości wchłaniania wapnia w pożywieniu a także od tego ile wydala się jego z organizmu wraz z moczem. Hormonami mającymi wpływ na zdolność utrzymania stałości wapnia w organizmie jest parathormon, kalcytonina i 1?,25(OH)2-witamina D. Poza istotnym wpływem na budowę kości wapń spełnia również wiele innych funkcji np. :

• Bierze udział w krzepnięciu krwi
• Bierze udział w skurczu mięśni szkieletowych, gładkich i mięśnia sercowego
• Bierze udział w wydzielaniu hormonów i neurotransmiterów oraz gruczołów zewnątrz wydzielniczych
• Bierze udział w przewodzeniu impulsów bioelektrycznych

Dzienne zapotrzebowanie na wapń u osoby w podeszłym wieku wynosi 1500 mg. Niedobór wapnia czyli tzw. hipokalcemia ma dla organizmu bardzo szkodliwy wpływ który charakteryzuje się takimi skutkami jak : łamliwość kości, psujące się zęby, nadmierna pobudliwość mięśni, drętwienia kończyn, bóle mięśni, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, stany depresyjne oraz lękowe a także częste krwotoki z nosa. 
U kobiet w okresie przed menopauzą zaleca się spożycie ok. 1000 mg wapnia na dobę, zaś w okresie postmanopauzalnym ok. 1500 mg wapnia. W przypadku mężczyzn zalecana dawka spożycia wapnia to ok. 1000 mg/dobę. Polacy spożywają dziennie ok. 400 mg wapnia wraz z pokarmem, dlatego zaleca się u nich suplementacje wapnia elementarnego. Zazwyczaj dodatkowo dostarcza się organizmowi 600-800 mg dziennie. W podawaniu do organizmu wapnia w ilościach wyższych jak 500 mg dawkę należy podzielić na dwie części. Najczęstszym preparatem wapnia jaki stosuje się w naszym kraju jest węglan wapnia, zawiera on 40% wapnia elementarnego. Zaleca się, aby wapń był podawany podczas posiłku, ponieważ ułatwia to wchłanianie jego, a także zmniejsza wchłanianie szczawianów w skutek czego zmniejsza się ryzyko zachorowania na kamicę układu moczowego.

Witamina D3 i jej aktywne matabolity

Witamina ta pochodzi z syntezy skórnej lub z diety. Nie jest ona biologicznie aktywna. Biologiczność swoją otrzymuje po dwukrotnej hydroksylacji. Głównym zadaniem tej witaminy jest utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia we krwi. Nerki, jelita i kości są najważniejszymi organami biorącymi udział w metabolizmie tej witaminy. Zbyt mała ilość aktywnych metabolitów witaminy D sprawia, że wzrasta wchłanianie wskutek czego dochodzi do zmniejszenia tworzenia kości. Działanie to wpływa przede wszystkim na osteoklasty, w których znajduje się najwięcej receptorów. Pod wpływem informacji jaka wypływa z osteoblastów stymulacja osteoklastów jest pośrednia.

Stosowanie witaminy D3 u osób chorych na osteoporozę jest bardzo ważne, ponieważ badania wykazały, że witamina ta osłabia utratę masy kostnej, a więc tym samym zmniejsza ryzyko złamań. Zalecana dawka witaminy D3 u osób powyżej 65 roku wynosi 800 j.m. natomiast w przypadku kobiet młodszych w okresie po menopauzalnym, oraz mężczyzn w po 50 roku życia dawka da wynosi 400 j.m. dziennie. U osób przed 50 rokiem życia rzadko kiedy są wskazania do dodatkowego podawania witaminy D3. Ważne jest, aby spożywana ilość witaminy D3 dziennie nie przekroczyła 2000 j.m.

Niedobór witaminy D charakteryzuje się przede wszystkim krzywicą u dzieci oraz u młodzieży, osteomalacją czyli rozmiękaniem kości, osteoporozą, złamaniami kości oraz ich wykrzywianiem. Skutkiem niedoboru jest również zwyrodnienie układu kostnego, zniekształcenie sylwetki, osłabienie organizmu, zmniejszona odporność oraz wypadanie zębów i osłabienie słuchu. Dzienna dawka witaminy D powstaje w organizmie w czasie 5-15 minut podczas przebywania na słońcu w godzinach między 10-15. Przy nadmiernej ekspozycji na słońce i normalnej diecie przedawkowanie witaminy D nie jest możliwe. Witaminę tę można przedawkować spożywając jej nadmierną ilość w postaci suplementów. Efektem takiego przedawkowania są nudności, wymioty, brak apetytu, częste oddawanie moczu, świąd skóry, wzmożone pragnienie oraz bóle głowy.

Najczęściej stosowanym lekiem w niedoborze witaminy D3 jest Cholekalcyferol. Jest to lek w formie tabletek lub kości. Wchłania się w jelicie i na skutek połączeń z białkami krwi transportowany jest do wątroby. Wydalany jest z kałem oraz częściowo z moczem. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leku jest nadmierne stężenie wapnia we krwi, hilerkalciuremia oraz kamica wapniowa . Lek ten powinno stosować się bardzo ostrożnie u pacjentów w Sarkoidozie czyli chorobie układu odpornościowego. W leczeniu osteoporozy u osób poniżej 65 roku życia zazwyczaj stosuje się dawkę 400 j.m. dziennie, zaś u osób powyżej 65 roku życia stosuje się dawka 800 j.m. dziennie. Bardzo istotne jest, aby podczas dodatkowego stosowania witaminy D3 regularnie badać stężenie wapnia we krwi.

Alfakalcydol

Alfakalcydol jest syntetycznym odpowiednikiem witaminy D3. Stosowanie Alfakalcydolu jest przydatne w przypadku gdy pacjent choruje na niewydolność nerek, a wydolność jego wątroby jest w normie. Stosowany jest on w postaci kapsułek. Po podaniu doustnym całkowicie wchłania się w przewodzie pokarmowym. Działa on w organizmie ok. 48 godzin.

Wskazaniem do jego stosowania jest osteoporoza pomenopauzalna oraz starcza, osteodystrofia nerkowa, niedoczynność przytarczyc oraz krzywica i osteomalacja czyli rozmiękanie kości. Dawka tego leku ustalana jest dla każdego pacjenta indywidualnie pod stałą kontrolą stężenia wapnia w surowicy. Alfakalcydol przyjmowany jest w jednej dawce niezależnie od wielkości tej dawki. Najczęściej podaje się go pacjentowi rano, przed śniadaniem. Efektem ubocznym jaki może wystąpić po stosowaniu tego leku jest zwapnienie tkanek miękkich oraz hiperkalcemia i hiperkalcuiria.

Kalcytriol

Jest formą witaminy D3, która nie wymaga kolejnych przemian gdyż uległa już hydrooksydacji wątrobowej. Stosowany jest w formie kapsułek. Wskazaniem do stosowania kalcytriolu jest leczenie oraz zapobieganie wszelkim zmianom kostnym, szczególnie u osób chorych na niewydolność nerek. Obecnie Kalcytriol nie jest stosowany w osteoporozie.

Postępowanie dietetyczne

Leczenie i profilaktyka osteoporozy w głównej mierze zależy również od diety. Warunkiem właściwej mineralizacji kośćca oraz utrzymania optymalnej masy kostnej jest odpowiednia podaż wapnia.

Wapń jest najważniejszym składnikiem mineralnym kości. Odpowiada za jej twardość i wytrzymałość. Jednocześnie wapń jest mikroelementem koniecznym do prawidłowego funkcjonowania praktycznie wszystkich układów i narządów człowieka, jest również czynnikiem biorącym udział w procesie krzepnięcia krwi oraz stymuluje mechanizmy obronne organizmu.

Dzienne zapotrzebowanie na wapń jest wartością indywidualną i zależy przede wszystkim od wieku i płci. 

Główny źródłem wapnia w diecie powinny być produkty spożywcze, a zwłaszcza mleko i jego przetwory. Mleko można eliminować z diety osób, które źle je tolerują ze względu na zawartość laktozy i zastąpić je fermentowanymi napojami mlecznymi (jogurt, kefir, mleko ukwaszone). 
Dla osób uczulonych na białko mleka krowiego najlepszym rozwiązanie na dostarczenie wapnia w pożywieniu jest spożywanie mleka koziego i jego przetworów.

Zawartość wapnia w różnych produktach spożywczych

Czynniki zmniejszające wchłanianie wapnia

Niektóre warzywa (szpinak, szczaw, rabarbar, buraki, rzodkiewki), owoce i używki (kawa, herbata, kwaśne wino) są źródłem szczawianów, które w przewodzie pokarmowym wiążą wapń, utrudniając jego wchłanianie. Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego utrudniają oraz nasilają procesy odwapniania kości również fosforany (ich źródłem są: wędliny, gotowe potrawy, np. zupy w proszku, produkty typu fast food oraz napoje typu cola).

Leczenie farmakologiczne

Suplementacja wapnia i witaminy D jest podstawową metodą profilaktyczną i uzupełniającą w leczeniu osteoporozy. Rekomendowane dzienne dawki wynoszą 800–2000 j.m. witaminy D i 500–1000 mg wapnia. Przy niedoborach witaminy D podaje się wyższe jej dawki pod kontrolą stężenia we krwi.

Witamina D jest również jedną z niewielu witamin wytwarzanych przez nasz organizm. Powstaje w skórze pod wpływem promieni słonecznych. Od maja do września już 10–20 minut codziennego kontaktu ze słońcem może dostarczyć witaminy D na cały dzień, a także pozwolić na zgromadzenie jej zapasu na zimę.

W leczeniu osteoporozy zastosowanie ma również wiele leków:

• leki hormonalne (hormonalna terapia zastępcza)
• leki przeciwresorpcyjne (najczęściej bifosforiany)
• leki o działaniu anabolicznym - stymulujące odbudowę kostną (analogi Patathormonu)

Osteoporoza wtórna to utrata masy kostnej z zaburzeniami jej mikroarchitektury prowadząca do złamań niskoenergetycznych, będąca następstwem choroby lub leczenia zaburzającego równowagę między kościotworzeniem a resorpcją. Osteoporoza wtórna może być uogólniona lub miejscowa.

Przyczynami osteoporozy wtórnej są:

• Zaburzenia hormonalne.
• Choroby metaboliczne.
• Choroby przewodu pokarmowego.
• Przewlekła choroba nerek.
• Choroby reumatyczne.
• Nowotwory.
• Jadłowstręt psychiczny.
• Unieruchomienie.
• Leki.

Markery kostne

Dla potwierdzenia osteoporozy oraz w przebiegu jej leczenia wykonuje się także badania laboratoryjne. Analiza moczu i krwi pozwala wykluczyć inne choroby, które mogłyby powodować osteoporozę, oraz określić poziom metabolizmu kości.

Z krwi można oznaczyć: liczbę czerwonych i białych krwinek wraz z ich morfologią, odczyn Biernackiego (OB), a także poziom wapnia, fosforu, fosfatazy alkalicznej oraz kreatyniny.

Bardziej precyzyjnym badaniem jest oznaczenie markerów kostnych – substancji, które przenikają do krwi i moczu w sytuacji, gdy kości podlegają tworzeniu i destrukcji. Oznaczenie poziomu tych markerów pozwala określić zarówno tempo procesów rozpadu, jak i mineralizacji kości (odbudowy).

Biochemiczne markery obrotu kostnego

Diagnostyka monitorowania terapii osteoporozy i innych zaburzeń metabolizmu kości

Oznaczanie biochemicznych markerów dwóch przeciwstawnych procesów: resorpcji kości i kościotworzenia służy ocenie dynamiki i wypadkowej obrotu kostnego. Obrót kostny fizjologicznie nasilony jest w okresie dzieciństwa, wzrostu i zrastania złamań. Pomiary markerów obrotu kostnego mają znaczenie diagnostyczne w przypadku niezrównoważonej przebudowy kości skutkującej zmianami masy i kształtu szkieletu oraz w monitoringu skuteczności terapii farmakologicznej osteoporozy i innych zaburzeń kości. Niezrównoważony obrót kostny obserwowany jest: w osteopenii i osteoporozie związanej z wiekiem i po menopauzie; w większości postaci osteomalacji i krzywicy; w nadczynności przytarczyc i tarczycy; w hiperkalcemii złośliwej; chorobie Pageta; w szpiczaku mnogim i przerzutach nowotworowych do kości oraz we wrodzonych chorobach związanych z kościotworzeniem i przebudową kości.

Aktualne wytyczne polskie i międzynarodowe rekomendują oznaczanie dwóch markerów: CTX jako markera resorpcji kości oraz P1NP jako markera kościotworzenia.

Podstawowe zastosowania oznaczeń markerów obrotu kostnego:

• Monitorowanie leczenia (ocena efektywności już po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii).
• Planowanie przerwy w leczeniu.
• Ocena zagrożeń złamaniami.
• Poszerzona diagnostyka u kobiet po menopauzie z T score <-2,5.
• Podejrzenie nowotworów kostnych.

„Złoty standard” diagnostyki osteoporozy - pomiar gęstości mineralnej kości - nie ocenia tempa utraty masy kostnej!

Wpływ leczenia na zauważalną w badaniu densytometrycznym zmianę gęstości kości widoczny jest dopiero po ok. 2 latach.